MODELLO DOMANDA PERSONALE ATA
AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituto CPIA A. Manzi di 31100 -Treviso

Oggetto: Domanda di partecipazione alla selezione finalizzata al reclutamento di Personale ATA “Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale “Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento” 2014-2020. Avviso pubblico “4294 del 27/04/2017”. Progetto autorizzato con nota prot. 1421 del 27/01/2020 dal MIUR - dal titolo “Progetti per la realizzazione di progetti di inclusione sociale e integrazione” – codice 10.3.1A - FSEPON – VE-2019-7 - importo finanziato pari a Euro 44.905,20;
Il/La sottoscritto/a
COGNOME 																	

NOME																	

CODICE FISCALE																	

DATA DI NASCITA			/			/										

LUOGO DI NASCITA																

PROVINCIA 			

COMUNE DI RES.ZA																

PROVINCIA 			

VIA/PIAZZA/CORSO													N.				

CAP						

TELEFONO												

E-MAIL																	

SCRIVERE ANCHE E-MAIL IN STAMPATELLO
in qualità di 
 ASSISTENTE AMMINISTRATIVO
 COLLABORATORE SCOLASTICO
CHIEDE
di essere inserito/a nella graduatoria di:

 ASS.te AMMINISTRATIVO 	  COLL.re SCOLASTICO
Per le attività del PON FSE 2014-2020 del progetto avente codice 10.3.1A - FSEPON – VE-2019-7 e Titolo “Progetti per la realizzazione di progetti di inclusione sociale e integrazione” 

CONSAPEVOLE
delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445, in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA
a)	Titoli e incarichi
di possedere i seguenti titoli e di aver svolto i seguenti incarichi:

TITOLI VALUTABILI	Indicare/spuntare i titoli posseduti	Punteggio 	
Titolo di studio superiore a quello d’accesso al ruolo                                                              			
Per ogni anno di servizio con incarico specifico                           	Indicare n° incarichi specifici attribuiti ____		
Per ogni anno di servizio con incarico di prima posiz. economica	Indicare n° anni ____		
Per ogni anno di servizio con incarico di seconda posiz. economica	Indicare n° anni ____		
Permanenza senza soluzione di continuità nella scuola di attuale servizio	Indicare n° anni ____		
Per ogni anno di servizio di ruolo e non di ruolo nel profilo di appartenenza nelle scuole statali	Indicare n° anni ____		
Servizio documentato sostituzione effettiva DSGA (solo Ass.Amm.)	Indicare n° incarichi attribuiti ____		
Esperienze documentate di amministrazione e gestione di progetti regionali, nazionali e/o internazionali pertinenti l’area di candidatura (PON-POR) (solo Ass.Amm.)                                             	Indicare n° attività PON-POR ____		
Anni di servizio prestati nell’area di riferimento presso l’Istituto (solo Ass. Amm.)    	Indicare n° anni ______		
Corsi ECDL e/o altre certificazioni (solo Ass. Amm.vi)	Indicare n° Corsi/certifiazioni ____		

Tutti gli incarichi, le attività e le certificazioni dovranno essere dettagliatamente specificate nel Curriculum Vitae in formato europeo che, a tal fine, si allega alla presente.

b)	Dichiarazione di insussistenza di incompatibilità
•	di non trovarsi in nessuna della condizioni di incompatibilità previste dalle Disposizioni e Istruzioni per l’attuazione delle iniziative cofinanziate dai Fondi Strutturali europei 2014/2020, in particolare di: 
•	di non essere collegato, né come socio né come titolare, alla ditta che ha partecipato e vinto la gara di appalto. 
•	Dichiara inoltre, di non essere parente o affine entro il quarto grado del legale rappresentante dell'Istituto e di altro personale che ha preso parte alla predisposizione del bando di reclutamento, alla comparazione dei curricula degli astanti e alla stesura delle graduatorie dei candidati. 

c)	Privacy
Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli 13 e 23 del D.Lgs. 196/2003 (di seguito indicato come “Codice Privacy”) e successive modificazioni ed integrazioni, 

AUTORIZZA

L’Istituto CPIA A. Manzi di Treviso al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto; prende inoltre atto che, ai sensi del “Codice Privacy”, titolare del trattamento dei dati è l’Istituto sopra citato e che il sottoscritto potrà esercitare, in qualunque momento, tutti i diritti di accesso ai propri dati personali previsti dall’art. 7 del “Codice Privacy” (ivi inclusi, a titolo esemplificativo e non esaustivo, il diritto di ottenere la conferma dell’esistenza degli stessi, conoscerne il contenuto e le finalità e modalità di trattamento, verificarne l’esattezza, richiedere eventuali integrazioni, modifiche e/o la cancellazione, nonché l’opposizione al trattamento degli stessi).

Data _____________							

FIRMA DEL CANDIDATO
									      _____________________